AAIB分析VSR Ventures Learjet坠机事故：不稳定进近与低空失速导致事故

航空事故调查局（AAIB）认定，2023年9月14日，一架 VSR Ventures 公司 Learjet 45XR 在孟买机场坠毁，原因是机组在天气条件恶劣的情况下仍决定继续不稳定进近，且对航空器操纵不当，导致航空器在低空发生气动失速。该航空器注册号为 VT-DBL，当时执行一趟从维萨卡帕特南飞往孟买的非定期客运航班，在进近跑道 27 时坠毁。包括两名飞行员和其他六名乘员在内的全部八名乘员均生还，但受了伤。航空器在事故中损毁。

根据调查报告，事发时孟买机场正遭遇大雨，能见度降低。1130 UTC 的气象报告记录的能见度为 800 米，跑道视程（RVR）为 1,000 米，当时有大雨，风向为 150 度，风速八节。机组最初可以看到跑道灯光，但随后副驾驶报告称灯光已消失。航空器已建立仪表着陆系统（ILS）进近，并接通自动驾驶仪的航向道和下滑道模式。在离地约 364 英尺时，机长断开自动驾驶仪并继续手动操纵。随后，机组在当时天气条件下难以保持航向，航空器开始偏离跑道中心线。

驾驶舱语音记录器记录了机组人员在最后进近阶段难以识别跑道并与跑道对正的情况。在距地面约212英尺处，飞机以131节的速度飞行，但其下滑道偏差开始增大。到达172英尺时，空速已降至127节，飞机高于预定下滑航迹。飞机继续下降时，副驾驶反复要求向右修正，机长则询问他们是否已达到所需的对正状态。在距地面约122英尺处，飞机以118节的速度飞行，记录的迎角已显著增大。随后，副驾驶连续三次呼叫“复飞”。到达约112英尺时，空速已降至111节，失速警告响起的同时，驾驶杆抖振器也被触发。

飞行数据记录器显示，失速警告响起后，机组曾短暂将两个推力手柄推至接近全功率。然而，飞机持续失控时，推力手柄随后被收至接近慢车位置。撞击前不久，飞机右机翼下沉的滚转角迅速增大，达到约53度。飞机速度约为96节时，右机翼首先撞地，随后机身也撞地；撞击地点是W滑行道与N滑行道交叉口附近的一处非铺装区域。飞机断裂成数段，并在机场地面滑行，最终停在U滑行道与N滑行道交叉口附近、C80号机位旁。飞机接近地面时，增强型近地警告系统（EGPWS）发出“下沉率，拉起”警告。

撞击后局部起火。孟买机场的救援与消防队立即响应，并在约两分钟内扑灭火灾。五名乘客得以自行从残骸中撤离，另一名乘客则被部分压在飞机下方，位置靠近驾驶舱。两名飞行员被困在驾驶舱内，救援人员不得不将他们救出；救援人员使用起重机稍微抬起残骸，并切开飞机挡风玻璃。救援和疏散行动耗时约一小时。机上八名人员均被送往附近医院。机长和五名乘客接受治疗后出院；副驾驶脊柱和骨盆严重受伤，接受了手术，并住院较长时间。

调查未发现技术故障导致事故的证据。飞机适航文件有效，重量和重心均在规定限制范围内，且飞行前没有报告尚未解决的技术缺陷。对数字式发动机控制数据的分析表明，两台霍尼韦尔发动机运行正常，并能响应机组输入。不过，印度航空事故调查局（AAIB）发现VSR Ventures在维修记录保存、内部审计和飞行员培训文件管理方面存在缺陷。一些技术日志和机体日志条目不完整，内部审计未得到认真执行，记录还显示，部分飞行员在规定的检查周期内未完成所有强制性定期复训项目。

报告还指出了人为因素和运行方面的考量。机组讨论过1200协调世界时之后孟买对非定期和通用航空运行的限制，并担心无法在限制生效前着陆。飞行期间，他们还曾多次请求直飞航线许可。印度航空事故调查局（AAIB）认为，机组坚持在限制时段前着陆，是促成事故的因素之一；其他因素还包括大雨、目视线索减弱、在八节至10节之间变化的顺风分量、对空速持续下降监控不足，以及副驾驶延迟呼叫复飞。尽管调查审查了这架里尔喷气飞机与前方一架大型飞机之间的间隔，但未发现尾流湍流相互作用促成坠机的证据。

印度航空事故调查局（AAIB）建议民航总局（DGCA）审查定期复训要求，将着陆构型下的失速改出纳入培训；核查固定翼运营人的强制培训记录，尤其是非定期和通用航空机构的记录；并发布指令，重申进近不稳定时必须复飞。该局还呼吁加强内部审计和运营人合规情况核查。调查的核心结论是：机组在不利条件下继续进行不稳定进近，且未能从由此引发的低空失速中改出，使一次着陆尝试演变成一场虽可生还但造成严重破坏的事故。